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CUESTIONARIO DE DIFUSIÓN DE LA WSA

Empleo

(Marque to lo que corresponda)

Ingresos

(marque todo lo que corresponda)

Dificultades

(marque todo lo que corresponda)

Servicios necesarios

(marque todo lo que corresponda)

Información del hogar

Please provide information about people living in your household.

Contacto de emergencia

Acuerdos y firmas

Por la presente certifico que la información anterior es verdadera y precisa según mi leal saber y entender. Permito la divulgación de esta información con fines de verificación y entiendo que se utilizó para determinar la elegibilidad. Entiendo que si se tergiversa la información anterior, será motivo de despido.